Regulace lázeňské péče: mýty a fakta

Stále existuje řada dohadů a zažitých nepravd o regulaci lázeňské péče.

Příspěvková lázeňská péče
Jedním z nich je i spor ohledně možnosti poskytovat příspěvkovou lázeňskou péči formou péče ambulantní. V této souvislosti upozorňujeme, že PLP je formou lázeňské péče, která je péčí lůžkovou a musí být proto poskytována pouze jako lůžkové péče v příslušném lázeňském zařízení. Tento fakt potvrdil i Svaz zdravotních pojišťoven ČR, jehož vyjádření k této problematice naleznete zde stejně jako VZP, jejíž postoj si můžete přečíst zde.

Lázeňská péče a regulační limity
Někteří lékaři svým pacientům odmítají vystavit návrh na lázeňskou péči s komentářem, že jim byly výdaje na lázeňský pobyt jiných pacientů sraženy jako sankce z jejich úhrad apod. Podobné argumenty provázející odmítnutí vystavení návrhu se objevují vždy, když se média plní zaručenými zprávami o přísných regulačních limitech v úhradové vyhlášce.

Skutečnost je ale taková, že žádná z dosavadních úhradových vyhlášek MZ, nezařadila lázeňskou péči do tzv. indukované či vyžádané péče, pro niž jsou v příloze 3 úhradové vyhlášky definovány regulační podmínky a příslušné limity, při jejichž překročení hrozí vysílajícímu lékaři sankční podmínky (jak je tomu například při překročení objemu lékové proskripce apod.).

Jedinou v právních normách zakotvenou regulací je tak vlastní systém vysílání na lázeňskou péči, jak jej definuje § 33 platného zákona č. 48/1997 Sb. a Indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost. Spolu s indikačními podmínkami, které musí zdravotní stav pojištěnce splňovat, definují tyto právní normy i kontraindikace, které pobyt v lázních vylučují. Dozor nad správným aplikováním pravidel pro vznik nároku na poskytnutí hrazené lázeňské péče zajišťují revizní lékaři pojišťoven, kteří musí vystavený návrh na lázeňskou péči schválit před tím, než je pojištěnci poskytnuta; tím zdravotní pojišťovna přebírá plnou kontrolu nad výdaji na lázeňskou péči i odpovědnost za jejich úhrnnou výši.

Právě schválením předem se vyžádání lázeňské péče zásadně liší od předepsání léků nebo vyslání pacienta na vyšetření u specialisty či k hospitalizaci tzv. výměnným poukazem, o nichž se pojišťovna dozví až poté, kdy takovou péči či výdej léku fakturuje příslušné zdravotnické zařízení.

Nad rámec regulace a sankcí jsou však od roku 2010 lékaři motivováni VZP finančním bonusem v rámci programu kvality AKORD za to, že nepřekročí rok starou referenční výši průměrných výdajů za tzv. započitatelnou péči za jednoho svého přepočteného kapírovaného pacienta. Do započitatelné péče patří lázeňská péče spolu s výdaji na léky, zdravotnické prostředky, hospitalizace nebo péči poskytnutou specialisty. Řadu lékařů tato motivace vedla ke snaze omezit veškerou započitatelnou péči, narazili však na to, že z referenční výše výdajů nedokáží stanovit konkrétní nákladové cíle pro vyžádanou péči své ambulance a svých konkrétních pacientů, a už vůbec nedokáží ovlivnit péči, kterou jejich pacientům předepíší specialisté a další lékaři, ačkoliv i taková péče do započitatelné péče patří.

Na závěr lze konstatovat, že lázeňská péče zcela jednoznačně patří mezi velmi regulovanou péči, která však není započítávána do regulačních limitů.